合同索赔申报表
工程名称： 合同编号：
承建单位： 文件编号:
致工程监理单位： 由于 原因，根据工程承建合同文件本表所列条款规定，我要求索赔金额（人民币） 元，请予以审核。 项目经理： 承建单位： 签署日期： 年 月 日 |
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引用合同条款 | |
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事因简述 | |
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附件目录 | □ 索赔事实发生的当时记录 □ 索赔支持文件 □ 索赔帐单 | 监理机构审核意见 | □ 不予受理 □ 继续报送记录 □ 补充报送记录 □ 另行发文通知 □ 已报请业主单位审核 □ 监理部： 签证人： 签署日期： 年 月 日 |
说明：一式五份报监理部，审核后返回申报单位一份。
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