合同索赔月报表（ 年 月）
工程名称： 合同编号：
承建单位： 文件编号:
序号 | 索赔申报表号 | 理由简述 | 索赔签证单号 | 承建单位索赔 支付额（万元） | 业主单位索赔 支付额（万元） | 业 主 单 位 赔 偿 支 付 统 计 |
1 | | | | | | ①本月业主单位净赔偿支付人民币 万元 ②上月末累计赔偿支付人民币 万元 ③本月末累计赔偿支付人民币 万元 |
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监理部： 审核人： 填报人： 填报日期： 年 月 日
报送：业主单位
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